药品不良反应/事件报告表--维奥制药

联系我们

药品不良反应/事件报告表
患者信息：
*患者姓名：
*性别：男女
*出生日期：
体重（kg）：
联系电话：
*原患疾病：
其他相关重要信息：吸烟史饮酒史妊娠期肝病史肾病史过敏史其他
上列信息如有请填写：
用药信息：
*怀疑药品名称：
批准文号：
*生产企业名称：
产品批号：
*用药起止时间：
用药原因：
合并用药：
生产企业名称：
产品批号：
过程描述：
*不良反应过程描述：（患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX药，剂量是XX日XX次，XX次XX单位(克、毫克、片、袋、其他等)，何时出现何种不良反应/事件(相关症状、体征和相关检查)，何时采取何措施，何时不良反应治愈或好转。）
*不良反应起止时间：
报告者信息：
*报告者姓名：
*报告者与患者的关系：
*报告者联系方式：
*是否同意我司电话联系：是否

四川维奥制药有限公司

药品不良反应/事件报告表